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医疗侵权诉讼中的举证责任倒置与举证责任转移

--谈医疗侵权诉讼中举证责任倒置的理解与应用


河南忠义律师事务所 刘泽华



在当前医疗侵权纠纷诉讼中，举证责任的分配采用“举证责任倒置”的制度，其法律依据是《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》（以下简称“民事证据规定”）第四条第（八）项“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”的规定。但是在司法实践中，对这一制度的理解与应用却存在分歧，下面笔者针对这一情况谈谈自己的粗浅看法，与大家共同探讨。

一、举证责任倒置要求医疗机构承担的举证责任

根据“民事证据规定”第四条第（八）项的规定，医疗机构在医疗纠纷中应承担的举证责任包括：

1、医疗行为与损害后果之间不存在因果关系

在医疗侵权纠纷中，当患者提供证据证明存在损害后果后，医疗机构的医疗行为与损害后果之间是否存在因果关系，往往是医患双方争议的焦点之一，也是医疗机构承担举证责任的关键内容之一。而对这一举证责任的完成，医疗机构往往通过申请医疗事故鉴定来进行。

2、不存在医疗过错

这是医疗纠纷诉讼中举证责任分配中存在分歧的关键所在之一。争议的焦点在于对医疗过错的理解上。

医疗机构都认为，只要申请了医疗事故鉴定，提交了医疗行为不构成医疗事故的《医疗事故鉴定书》，自己的举证责任就算完成了。

而患方则认为，医疗机构仅证明医疗行为不构成医疗事故还没有完成其举证责任。因为“民事证据规定”第四条第（八）项规定的“医疗过错”不仅包括医疗过失，也包括医疗故意，主要是间接故意。而且根据《医疗事故处理条例》（以下简称“医疗条例”）第二条规定，医疗事故的定义为：违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。这就是说，医疗事故是以过失为过错条件的，不包括故意，而“民事证据规定”要求医疗机构承担的举证责任还包括故意，因而医疗机构还应当就其医疗行为不存在故意（一般为间接故意）损害患者人身的事实承担举证责任。这就要求医疗机构不仅要提交医疗事故鉴定结论，还要提交不存在医疗过错（包括间接故意）的司法鉴定结论。医疗机构仅仅提交医疗事故鉴定结论并没有完成其举证责任。

也许有人认为，要求医疗机构承担其不具有故意伤害患者的行为似乎有点荒唐，因为医疗机构及其医务人员与患者无冤无仇，没有伤害患者的理由和动机，为什么还要就此承担举证责任呢？事实上这种理解是错误的，因为医务人员可能不存在直接故意伤害患者的动机和行为，但却可能出于其他目的，有怠于积极救治伤病员放任危害患者的后果发生的行为，并因此给患者造成人身损害的后果。对此，医疗机构还应就其没有因其他原因而放任危害患者人身的事实存在承担举证责任，这就要求其进行医疗过错鉴定。

另一方面，也会有人认为，如此要求医疗机构承担举证责任，岂不是重复要求吗？浪费了人力、物力，实在没有必要。但是笔者认为，这是医疗机构的法定义务，不能履行这一义务，医疗机构就应当承担举证不能的责任，承担对其不利的后果，医疗机构别无选择。当然医疗机构可以选择只进行医疗过错的鉴定，而省去医疗事故的鉴定所带来的不必要的麻烦和资源浪费。但是，如果医疗机构想利用当前法律适用二元化的弊端，达到其尽可能少赔偿的目的，它就必须进行两个鉴定，先鉴定不存在医疗过错中的间接故意，在确定存在医疗过失后，再鉴定其过失在医疗事故中的作用大小、责任程度、应承担的责任份额；或者先进行医疗事故鉴定，在确定不构成医疗事故鉴定后再进行医疗过错鉴定。当前许多法院都采用后者，如郑州市金水区人民法院、郑州市中级人民法院，上海市也采取后一种方式。

笔者同意患方的观点。

二、鉴定结论证据效力的审查与举证责任的转移

在医疗纠纷中，证据效力的审查包括很多方面，主要是证据来源的合法性、内容客观真实性、与案件事实的关联性，但对医疗机构的证据的合法性审查往往成为纠纷解决的关键所在，也是证明责任转移与否的关键。

根据“医疗条例”的规定，当事人对初次医疗事故鉴定不服的，可以申请再次鉴定。如果医疗机构对初次鉴定不服，可以申请再次鉴定，其举证责任不发生转移；如果患方对初次鉴定结论不服，也可以申请再次鉴定，但是证明责任却发生了转移。

但是，事实上并非如此。因为根据“医疗条例”第四十一条、四十二条的规定举证责任是否发生转移，应以初次鉴定程序是否合法、参加鉴定的人员是否符合规定为前提条件。医疗机构应证明其证据来源的合法性，即鉴定程序合法，鉴定结论科学合理，鉴定材料真实齐全，否则，其举证义务并没有完成，特别是患方举证证明医疗事故鉴定程序违法的情况下，医疗机构仍应承担举证责任。因为《医疗事故技术鉴定暂行办法》（以下简称“医疗鉴定办法”）第三十九条规定“医学会对经卫生行政部门审核参加鉴定的人员资格和专业类别或者鉴定程序不符合规定，需要重新鉴定的，应当重新组织鉴定”。正如当前的医疗事故鉴定法律制度存在十一项缺陷一样，医疗事故鉴定也存在诸多问题。如医疗机构不能证明医疗事故的鉴定程序合法，参加鉴定的人员资格和专业类别符合规定，那么，其举证责任就没有完成，应承担继续举证的责任，否则因其证据来源不合法而导致证据无效的后果，就应当由医疗机构来承担。此时，举证责任不发生转移。这也就是说，只要患方能够证明医疗机构提交的鉴定结论来源不合法，举证责任就不应发生转移，医疗机构仍应承担重新鉴定的义务，患方不应承担再次鉴定的义务。

需要说明的是，“医疗条例”第二十二条“当事人对首次医疗事故技术鉴定结论不服的，可以自收到首次鉴定结论之日起15日内向医疗机构所在地卫生行政部门提出再鉴定的申请” 的规定，是对实体不服的规定，人民法院审理医疗纠纷，对程序的审查，可以不受该条约束。另一方面，综合“医疗鉴定办法”第三十九条规定可以看出，该条规定适用于“对鉴定结论不服”的，可以申请再次鉴定，而不是对鉴定程序合法性审查的规定，因此，对鉴定程序合法性的审查，对鉴定结论来源合法性的审查，不受此条规定的约束。

根据“医疗条例”第四十一条“卫生行政部门收到负责组织医疗技术鉴定工作的医学会出具的医疗事故技术鉴定书后，应当对参加鉴定的人员资格和专业类别、鉴定程序进行审核；必要时，可以组织调查，听取医疗事故争议双方的意见”、四十二条“卫生行政部门经审核，对符合本条例规定的医疗事故技术鉴定结论，应当作为对发生医疗事故的医疗机构和医务人员作出行政处理以及进行医疗事故赔偿调解的依据；经审核，发现医疗事故技术鉴定部符合本条例规定的，应当要求重新鉴定”、“医疗鉴定办法”第三十九条的规定，对鉴定程序合法性的审查是司法机关的法定义务，当事人提出后，司法机关应当审查。那种不加审查、不加区分地一律要求患方申请再次鉴定的行为，是不恰当的，是违法的，是将司法权让渡的行为，是将医疗机构的举证责任转嫁给患者的行为，是损害了患者利益的行为，增加了患方索赔的负担，容易引起处于弱势地位的患方不满，激化医患矛盾，引起司法不公的认识和成见，容易激化司法矛盾，增加社会不安定因素，司法机关应谨慎处理。

三、对患方举证责任的影响

举证责任倒置制度减轻了患方的举证责任，对患方来说应该是一个有利的方面。但是，患方在诉讼中也不能因此掉以轻心，因为一旦医疗机构提供的鉴定结论对患方不利，如患方不能证明医疗机构提供的证据来源不合法，就要发生举证责任的转移，即由医疗机构身上转移到患方身上。但由于无论是医疗事故再次鉴定，还是重新申请司法鉴定，鉴定费用都要比首次鉴定费用要高，这对本来就处于弱势地位的患者不能不说是一个不小的负担，由此造成患方因经济能力不足而放弃重新鉴定，放弃诉讼的比比皆是，不能不令人遗憾与感慨万千。为了克服这种情况的发生，笔者认为患方可以主动放弃医疗机构承担举证责任的法律要求，主动申请以医疗过错为鉴定内容且鉴定费用较低的首次司法鉴定， 把花费较高的重新鉴定推给医疗机构去作，以减轻患方的鉴定负担，诉讼负担，提高胜诉率，降低诉讼风险，最大限度地维护患方的利益，尽可能的减少医患矛盾、司法矛盾的激化，尽可能的减少涉法上访，尽可能的减少社会不安定因素的发生。

综上所述，举证责任倒置法律制度是解决医疗侵权纠纷诉讼制度中基本的证据制度，恰当地理解与应用，不仅是解决医疗纠纷的关键，也是化解医患矛盾的重要基础，是减少医疗纠纷解决机制中矛盾发生的关键所在，对减少社会不安定因素、建设和谐社会具有重要的意义，希望此文对此能有所裨益。
辽宁省人大常委会


辽宁省母婴保健条例



1995年11月25日辽宁省第八届人民代表大会常务委员会第十八次会议通过
根据2004年6月30日辽宁省第十届人民代表大会常务委员会第十二次会议《关于修改<辽宁省母婴保健条例>的决定》修正

第一章 总 则

第一条 为保障母亲和婴儿健康，提高出生人口素质，根据《中华人民共和国母婴保健法》（以下简称《母婴保健法》），结合我省实际，制定本条例。
第二条 凡在我省行政区域内的一切单位和个人，必须遵守本条例。
第三条 母婴保健工作实行以保健为中心、保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主的工作方针。
第四条 各级人民政府应当加强对母婴保健工作的领导，将母婴保健事业纳入本地区国民经济和社会发展计划，逐步增加对母婴保健事业的投入，完善行政管理，建立健全技术服务体系，实行母婴保健保偿责任制，组织、协调有关部门做好母婴保健工作。
第五条 省、市（指设区的市，下同）、县（含自治县、县级市、区，下同）卫生行政部门按照分级管理、分类指导的原则，监督管理本行政区域内母婴保健工作。
民政、计划生育、教育、科技、公安等有关部门在各自职责范围内，配合卫生行政部门做好母婴保健工作。
居（村）民委员会应当协助政府有关部门做好母婴保健工作。
第六条 机关、团体、企业、事业单位应当严格执行国家有关女职工劳动保护规定，做好本单位母婴保健工作。
工会、妇联、共青团组织应当结合自身特点和职责，协助政府有关部门和本单位领导，做好母婴保健工作。

第二章 婚前保健

第七条 开展婚前医学检查业务前，医疗保健机构应当向市卫生行政部门提出申请，由其按照国务院卫生行政部门规定的条件和技术标准进行审查。符合条件和标准的，经许可后方可进行。
第八条 医疗保健机构必须单独设立婚前医学检查门诊，按照国务院卫生行政部门规定的项目开展婚前医学检查，执行省财政、物价部门制定的医疗机构收费项目和标准，不得减少或者增加检查项目和提高收费标准。
第九条 从事婚前医学检查的人员，应当符合国务院卫生行政部门规定的条件，经市卫生行政部门考核，取得相应的合格证书。
第十条 从事婚前保健服务的医务人员，应当遵守职业道德，文明服务，认真回答当事人的有关咨询，尊重当事人的人格尊严，为当事人保守秘密。
第十一条 准备结婚的男女双方在申请结婚登记前，应当到指定的医疗保健机构接受婚前医学检查。
接受婚前医学检查的男女双方，应当如实回答与婚前医学检查相关的询问，了解婚前保健知识。
边远贫困地区或者交费确有困难的人员，其婚前医学检查费用，当地人民政府应当给予减免。
第十二条 经婚前医学检查论断，有下列情形之一不宜生育的，应当采取长效避孕措施或者施行结扎手术：
（一）患医学上认为不宜生育的严重遗传性疾病；
（二）双方为遗传性中度智力障碍或者一方为遗传性重度智力障碍；
（三）双方或者女方患有地方性克汀病。
第十三条 对《母婴保健法》规定的指定传染病、严重遗传性疾病 有关精神病和本条例规定的疾病实行首诊报告制度。

第三章 孕产期保健

第十四条 医疗保健机构应当按照市以上卫生行政部门划定的区域，负责对育龄妇女和孕产妇提供医疗保健服务。
第十五条 医疗保健机构应当执行卫生行政部门制定的有关孕产妇保健技术管理常规，建立健全各项规章制度，认真履行职责。
第十六条 严禁采用技术手段对胎儿进行性别鉴定。医学上确实需要对胎儿进行性别鉴定的，必须由省卫生行政部门指定的医疗保健机构按照国务院卫生行政部门的规定进行。
第十七条 从事接生的医务人员应当严格遵守有关操作规程和各项规章制度，准确填写《孕产妇保健册》，提高助产技术和服务质量，预防和减少产伤、产后出血。
第十八条 城市（不含县级人民政府所在地以外的建制镇）不得设立助产接生站或个体接生诊所。未取得县以上卫生行政部门颁发的《家庭接生员技术合格证书》的人员，禁止从事家庭接生。
第十九条 孕妇应当在怀孕12周内到指定的医疗保健机构，定期接受产前检查。
孕产妇有了解保健内容和检查结果的权利。
第二十条 依照《母婴保健法》和本条例规定施行终止妊娠手术或者结扎手术的，应当按国家规定享受休假，手术费用按劳保医疗和公费医疗报销；不享受劳保医疗和公费医疗的，由当地人民政府解决。

第四章 婴幼儿保健

第二十一条 医疗保健机构应当宣传科学育儿知识，推选和支持母乳喂养，为新生儿生长发育提供医疗保健服务。
第二十二条 医疗保健机构应当为婴幼儿定期进行体格检查和预防接种，开展婴幼儿疾病筛查；对婴幼儿常见病进行防治和分类指导。
第二十三条 新生儿父母或者其他监护人应当在新生儿出生２周内，持《孕产妇保健册》和《儿童保健手册》到指定的医疗保健机构办理新生儿《出生医学证明》，进行儿童保健登记，按时接受体格检查和预防接种。
第二十四条 医疗保健机构按照分级管理的原则，负责分管范围内托幼园所卫生保健的业务指导和监测。
第二十五条 托幼园所的园舍和设施必须符合国家卫生标准，并建立健全预防传染病流行和食物中毒等各项卫生保健制度。
直接从事看护婴幼儿职业的人员，必须每年到指定的医疗保健机构检查身体，取得《健康证明书》。
第二十六条 儿童入托入园，应当持《儿童保健手册》和《儿童预防接种证》到指定的医疗保健机构进行健康检查。
托幼园所招收儿童，应当查验其《健康证明》、《儿童保健手册》和《儿童预防接种证》。

第五章 技术鉴定

第二十七条 县以上人民政府设立的母婴保健医学技术鉴定委员会负责对婚前医学检查、遗传病诊断和产前诊断结果有异议的进行医学技术鉴定。其办事机构设在同级卫生行政部门。
第二十八条 对医疗保健机构出具的婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断结果持有异议的当事人，可以在接到检查、诊断结果15日内向当地母婴保健医学技术鉴定委员会提出医学技术鉴定的书面申请，同时提供有关资料，并按规定交纳鉴定费用。
第二十九条 母婴保健医学技术鉴定委员会应当在收到鉴定申请之日起30日内作出医学技术鉴定结论。对鉴定结论有异议的，可以在收到鉴定结论15日内，向上一级母婴保健医学技术鉴定委员会申请重新鉴定。上一级母婴保健医学技术鉴定委员会应当在30日 内作出鉴定结论。
母婴保健医学技术鉴定委员会成员与申请鉴定的当事人有利害关系的应当回避。
母婴保健医学技术鉴定实行县、市、省三级鉴定制。省母婴保健医学技术鉴定委员会的鉴定结论为最终鉴定结论。

第六章 行政管理

第三十条 县以上卫生行政部门负责本行政区域内母婴保健工作的管理和监督，其主要职责是：
（一）组织实施母婴保健法律、法规，依法进行监督管理；
（二）依法制定母婴保健工作规范性文件和技术管理措施；
（三）培训、考核母婴保健执法监督、监测人员；
（四）审查或者批准医疗保健机构开展婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、施行节育手术、孕产期保健、婴幼儿保健业务；
（五）考核从事遗传病诊断、产前诊断、婚前医学检查、施行结扎手术、终止妊娠手术和家庭接生人员，并颁发相应合格证书；
（六）监督托幼园所卫生保健工作；
（七）依照《母婴保健法》，本条例实施奖励和处罚；
（八）负责本行政区域内母婴保健工作的组织、规划、技术管理和宣传教育。
第三十一条 医疗保健机构依照本条例开展母婴保健服务实行许可证制度。本条例规定使用的许可证、合格证、婚前医学检查证明、出生医学证明和医学鉴定证明，必须是国务院卫生行政部门统一制定的。
第三十二条 婚姻登记管理机关办理结婚登记时，必须依法查验婚前医学检查证明或者医学鉴定证明并备案。
经婚前医学检查认为应当暂缓结婚的，暂缓办理结婚登记；不宜生育的经男女双方同意，采取长效避孕措施或者施行结扎手术后不生育的，方可办理结婚登记。
第三十三条 计划生育行政部门审批、发放生育指标时，必须依法查验婚前医学检查证明或者医学鉴定证明。对取得婚前医学检查证明适宜生育的，方可发放生育指标。
第三十四条 公安机关办理新生儿户籍登记时，必须依法查验新生儿《出生医学证明》。对取得《出生医学证明》的，方可办理户籍登记。
第三十五条 教育、科技行政部门应当制定母婴保健教育、科学研究以及科研成果推广计划。
新闻出版、广播电视、文化等行政部门应当将母婴保健宣传列入计划，面向社会宣传母婴保健法律、法规和母婴保健科学知识。
第三十六条 县以上卫生行政部门可以聘任母婴保健监督员。母婴保健监督员在本级卫生行政部门领导下，进行母婴保健监督。
母婴保健监督员应当在现职从事母婴保健管理工作或者业务工作3年以上的人员中聘任，报市以上卫生行政部门审批。
第三十七条 医疗保健机构在本级卫生行政部门的领导下，负责母婴保健技术服务和技术指导、监测工作。

第七章 奖励与处罚

第三十八条 对在母婴保健工作中做出突出贡献的单位或者个人，其主管部门、卫生行政部门、各级人民政府应当给予表彰和奖励：
（一）在母婴保健组织领导、监督管理工作中做出显著成绩的；
（二）在母婴保健科学研究中取得市以上科研成果的；
（三）在推广母婴保健先进实用技术、普及母婴保健科学知识及宣传教育中做出突出贡献的。
第三十九条 违反《母婴保健法》和本条例规定，有下列行为之一的单位或者个人，由县以上卫生行政部门责令改正，可并处500元至5000元罚款：
（一）增加或者减少婚前医学检查项目的；
（二）未按规定报告孕产妇死亡、婴儿死亡以及新生儿出生缺陷情况的；
（三）未按规定实行有关疾病首诊报告的。
第四十条 擅自进行胎儿性别鉴定的当事人、责任者及其单位，由县以上卫生行政部门按每例处以1000元至2000元罚款，并没收责任者及其单位的全部非法所得，并视情节给予行政处分；情节严重的，取消其执业资格，直至依法追究刑事责任。
第四十一条 未取得卫生行政部门颁发的有关合格证书，擅自从事婚前医学检查、遗传病诊断、产前诊断、接生、医学技术鉴定、施行终止妊娠手术、结扎手术、出具医学证明的单位或者个人，由县以上卫生行政部门给予警告、责令停止非法活动、没收全部非法所得，可并处以5000元至20000元罚款。
对直接责任人和单位负责人由所在单位或者上级主管部门给予行政处分，情节严重的，由卫生行政部门取消其执业资格。
第四十二条 对违反本条例，有下列行为之一的托幼园所，由县以上卫生行政部门予以警告、责令限期改正；逾期未改正的，视情节处以200元至1000元罚款：
（一）未按规定建立健全卫生保健制度的；
（二）招收儿童入园入托，未按规定查验其《健康证明》、《儿童保健手册》、《儿童预防接种证》的；
（三）直接从事看护婴幼儿职业的人员未取得《健康证明书》的。
对不符合国家卫生标准而开办托幼园所的，按照国务院和省人民政府的有关规定予以处罚。
不符合国家卫生标准的，应当通知教育行政部门。
第四十三条 未取得国家颁发的有关合格证书，施行终止妊娠手术或者采取其他方法终止妊娠，致人死亡、残疾、丧失或者基本丧失劳动能力的，依法追究刑事责任。
第四十四条 当事人对处罚决定不服的，可依法申请行政复议或者向人民法院起诉。
第四十五条 执行罚款和没收非法所得，应当出具财政部门统一印制的罚没票据。罚没款全部上缴同级财政部门。
第四十六条 卫生、民政、计划生育、公安、教育等行政部门和医疗保健机构的工作人员违反《母婴保健法》和本条例，徇私舞弊、玩忽职守、滥用职权的，由所在单位或者上级主管部门给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第八章 附 则

第四十七条 本条例所称的医疗保健机构，是指各级妇幼保健机构和符合国家规定经登记取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构。
第四十八条 本条例应用中的具体问题，由省卫生行政部门负责解释。
第四十九条 本条例自公布之日起施行。《辽宁省防止劣生条例》同时废止。